la-transformacion-necesaria-de-la-sanidad-publica

La transformación necesaria de la sanidad pública

Comparte esta entrada



A finales de octubre se celebró en Funcas un coloquio del ciclo “Economía y políticas de salud” sobre La transformación necesaria de la sanidad pública. Restricciones y propuestas desde la economía de la empresa y la economía de la salud. Participaron dos catedráticos eméritos de la Universidad Pública de Navarra, Juan Cabasés y Emilio Huerta, este último también investigador de Funcas, así como un destacado gestor sanitario Carlos Alberto Arenas, con una dilatada carrera como gerente de diversos hospitales, actualmente subdirector General de Calidad Asistencial, Seguridad y Evaluación del Servicio Murciano de Salud. La propuesta de Ley de Salud de Navarra (con aportaciones de los profesores Cabasés y Huerta), en fase actual de debate parlamentario, sirvió como motivación concreta para plantear los problemas generales que afectan a todo el Sistema Nacional de Salud español (SNS).

En la introducción al coloquio se señaló la existencia de una gran preocupación por el futuro del SNS. El profesor Ortún, destacado estudioso y largamente curtido en la gestión, lo diagnosticó en 2013 como “buen sistema, pero con pronóstico reservado”. Once años después considera que “se enfrenta a un mal pronóstico si no se llevan a cabo cambios profundos en su gestión”.

Es cierto que nuestro sistema presenta datos positivos. La “mortalidad prevenible” por 100.000 habitantes en España era en 2020 de 143 fallecidos frente a 180 de media en la UE y la ”mortalidad tratable” era el mismo año de 62 fallecidos frente a 92 por 100.000 (según datos de la Comisión Europea). Ambos indicadores nos aproximan al desempeño de la sanidad, a diferencia de la esperanza de vida, que recoge influencias muy diversas y no sólo de la asistencia sanitaria.

Pero se observan síntomas preocupantes. Según el Barómetro Sanitario de Octubre de 2024 la sanidad sería el segundo problema que más afecta personalmente a los españoles, tras las dificultades económicas, aunque se coloca como octavo problema de España. La población cubierta por algún seguro privado (sin contar los mutualistas de MUFACE, MUGEJU o ISFAS que eligen proveedor privado) ha pasado de 7,3 millones de personas (el 15,8% de la población) en 2015, a 10,3 millones (el 21,6% de la población) en 2022. Estas cifras se explican, en buena parte, por las listas de espera. Según el Barómetro Sanitario son ellas la causa principal del doble aseguramiento, lo que no puede extrañar, pues los últimos datos son los peores de la historia registrada. En 2023 la espera media para acceder a una cirugía no urgente era de 112 días; 87 días para una primera consulta con el especialista; 9 días para atención primaria, quizás el dato más preocupante, ya que superar las 48 horas de demora en AP es un mal indicador (Urbanos y Bernal 2024). Además, no se suele reparar en que las demoras tienen un cierto sesgo de clase social. Las más altas permanecen en lista de espera en menor proporción que las más bajas y cuando esperan, lo hacen durante menos tiempo (Simó 2017).

La política de personal rígidamente funcionarial se considera uno de los nudos gordianos que tienen apresado al SNS. Es imposible que éste aumente su eficiencia productiva y compita con el sector privado sin instrumentos de gestión de personal adecuados a la naturaleza compleja de los servicios que presta. 

¿Cómo transformar el sistema sanitario para superar estos problemas? En su respuesta, Cabasés subrayó la necesidad de remover las estructuras que dificultan la eficiencia revisando la forma jurídica de los Servicios Regionales de Salud, dotando de personalidad jurídica a los centros y revisando el marco estatutario para el reclutamiento, la selección y la retención de profesionales. Aplicar sistemáticamente los principios del buen gobierno y mejorar radicalmente la motivación e incentivos de los profesionales serían también dos líneas de trabajo insoslayables. Huerta destacó que los gestores sanitarios también están apresados por su dependencia excesiva de las autoridades de Hacienda y de Función Pública, preocupadas por el control presupuestario y la uniformidad funcionarial y mucho menos por la calidad, la eficiencia productiva y los resultados en salud, lo que resulta demoledor para unos servicios altamente complejos, diversos y prestados por profesionales de muy alta especialización. Para liberar a los gestores sanitarios es necesario reforzar su capacidad de decisión con mayores dosis de independencia y responsabilidad manteniendo la rendición de cuentas. También es un gran obstáculo la estricta centralización de las decisiones en los gobiernos autonómicos, lo que en un entorno inestable y con rápido cambio técnico dificulta la adaptación a las necesidades locales y la innovación. Descentralizar hacia abajo en favor de los centros y servicios locales resulta indispensable. Garantizar la financiación es importante, pero la reforma de la arquitectura institucional no puede abandonarse, según el profesor Huerta. 

Desde la primera línea de la gestión el doctor Arenas subrayó que el diagnóstico de los males del SNS es suficientemente conocido y hay que centrarse en la puesta en marcha de medidas transformadoras. Insiste en la idea de que el excesivo poder de Hacienda y Función Pública deriva en una dependencia de senda muy estricta y difícil de liberar. Señala que, a pesar de todo y gracias al impulso desde abajo, desde la microgestión, se están produciendo progresos en ciertas áreas, como la atención a domicilio o la atención primaria y comunitaria, según los informes FES. Hacia el futuro subraya las tensiones que provoca la rigidez de las estructuras si se emprenden acciones transformadoras. Un riesgo grave es que aumenten las desigualdades en el acceso a las nuevas y muy costosas nuevas tecnologías. Afrontarlo exige reforzar al máximo la cultura de evaluación para seleccionar las intervenciones que generan mejores resultados en salud en relación a su coste, así como los planes de desinversión (abandono de intervenciones no efectivas y no coste-efectivas), pues recuerda que se estima que un 30 % de las pruebas que se realizan son innecesarias. 

En la sesión los ponentes aportaron muchas más ideas interesantes y de la audiencia también surgieron preguntas de gran interés. Un coloquio que contribuyó, pues, a difundir la idea de que detener el deterioro y mejorar el sistema sanitario público exige medidas regulatorias, de organización y de gestión y no sólo más recursos.

Vea aquí el coloquio La transformación necesaria de la sanidad pública. Restricciones y propuestas desde la economía de la empresa y la economía de la salud.

Comparte esta entrada



Leer más
la-(des)organizacion-de-la-evaluacion-de-la-eficiencia-de-medicamentos-y-otras-tecnologias-sanitarias-en-espana

La (des)organización de la evaluación de la eficiencia de medicamentos y otras tecnologías sanitarias en España

Comparte esta entrada



En España, actualmente, el desarrollo de la evaluación de la eficiencia de las tecnologías sanitarias (EETS) corre a cargo de una compleja y confusa constelación de instituciones, organismos, órganos, unidades y redes que, más que constituir una organización, deriva en una desorganización. Esta confusión dificulta el funcionamiento y la coordinación, derrocha recursos escasos, especialmente de personal altamente cualificado, limita los esfuerzos meritorios e indudables que realizan las organizaciones y las personas participantes y devalúa los nada desdeñables logros y progresos alcanzados. Así, resultan perjudicados el Sistema Nacional de Salud (SNS), los ciudadanos y las empresas productoras o comercializadoras.

Esta es la principal conclusión de una nota técnica recientemente publicada por Funcas, segunda de una serie de tres, cuyos autores somos Juan Oliva, José Vida y el firmante de este artículo. La primera analiza la evolución de la regulación y la práctica de la EETS y la tercera ofrece propuestas de reforma. En este blog ya hemos comentado en qué consiste la EETS, las barreras que se le oponen, su muy insuficiente regulación, su desarrollo en la práctica y las últimas tendencias.

Este segundo documento parte de las aportaciones de la teoría sociológica, jurídica y económica (Weber, Milgrom y Roberts…) sobre la Administración “ideal”, el Estado de Derecho y la importancia de las organizaciones como “factor productivo”. En su aplicación a los procesos técnicos de EETS las ideas fuerza son la eficacia, la independencia respecto de los vaivenes y las decisiones políticas, combinada con control democrático y la concepción moderna del buen gobierno.

Cuatro cuestiones organizativas
transversales determinan el sino de la EETS en nuestro país. La Unión Europea carece de mandato para imponer un
modelo, aunque puede garantizar la coordinación, tal y como hace en el
Reglamento (UE) 2021/2282. A nivel interno, al Estado corresponde la competencia
para realizar la evaluación económica de las prestaciones sanitarias básicas de
la cartera común, mientras que las CC.AA. pueden evaluar las prestaciones
complementarias no financiadas a nivel estatal, así como las básicas, siempre
que sea para optimizar su gestión y no para dificultar su acceso. Por otro
lado, los medicamentos siguen en España regulaciones y procesos de evaluación
separados y estancos respecto de las demás tecnologías sanitarias, escisión que
impide aprovechar economías de escala y recursos humanos muy especializados,
además de que la separación es técnicamente cada vez menos clara. En cuarto
lugar, se destacan los problemas organizativos generales del Ministerio de
Sanidad: postergación de las políticas de salud y asistencia sanitaria,
insuficiente liderazgo (26 ministros en 45 años),
estructura orgánica reducida, mutilación de órganos clave, escasez y
envejecimiento del personal,
retribuciones reducidas y ausencia de un mecanismo garante de su
especialización.

El análisis de las entidades
relacionadas con la evaluación de la eficiencia de los medicamentos (Dirección
General de Cartera de Servicios del SNS y Farmacia, Consejo Interterritorial
del Sistema Nacional de Salud y su Comisión Permanente de Farmacia, la Comisión
Interministerial de Precios de Medicamentos, la Agencia Española de
Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), el Comité Asesor para la
Financiación de la Prestación Farmacéutica) revela que no tienen una
organización suficiente. Sólo la AEMPS es un organismo técnico potente, aunque
no es independiente del poder político. La Red de Evaluación de Medicamentos
sólo ha funcionado dos años y medio, hasta ser liquidada por una sentencia de
la Audiencia Nacional de 26 de junio de 2023, por obvias razones de falta de
sustento legal.

La evaluación de eficiencia de las demás tecnologías sanitarias tiene también problemas organizativos. Su arquitectura separa adecuadamente las misiones de evaluación técnica y decisión, pero sin garantías legales de la independencia de la primera. Las “agencias” que integran la Red Española de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, son pequeñas unidades administrativas con pocos recursos, debilidad que alcanza notoriamente a la estatal, una unidad menor dentro del Instituto de Salud Carlos III, integrado, al menos orgánicamente, en el Ministerio de Ciencia y no en Sanidad. Quedan dudas sobre si una estructura “en red” concuerda con el reparto competencial entre el estado y las comunidades autónomas (CC. AA.); si es más o menos operativa que una entidad única alternativa de ámbito nacional (costes de transacción frente a costes de organización) y si los entes integrantes alcanzan una dimensión crítica mínima.

Las deficiencias organizativas generales en
la EETS que identifica la nota técnica son, en definitiva, las siguientes:

  • Ausencia de un diseño de conjunto del sistema y exceso de órganos y organismos intervinientes.
  • Carencia de un marco normativo completo.
  • Falta de garantías legales y organizativas para la plena realización de los principios de buen gobierno (eficacia y competencia, independencia técnica, transparencia, rendición de cuentas, participación…).
  • No separación entre los procesos de evaluación económica de los medicamentos y de decisión.
  • Insuficiente coordinación entre el Gobierno/AGE y las CC. AA.
  • Plantillas de personal técnico, manifiestamente insuficientes.

El
documento, con base en su detallado diagnóstico, concluye que resulta
imperativo sustituir esta desorganización por un sistema coherente. Se impone una
reforma con visión de conjunto, estratégica, que tenga presente que el progreso
y la sostenibilidad del SNS dependen de una EETS de amplia cobertura, bien
regulada y organizada, con calidad metodológica e independencia intelectual y
correctamente dotada de medios y personas.

El webinario de Economía y Políticas de Salud celebrado el pasado 12 de diciembre de 2023 en el que se presentaron estas notas técnicas es fácilmente accesible en el canal de Youtube de Funcas.

Comparte esta entrada



Leer más
los-tres-pecados-del-“quedate-en-casa”

Los tres pecados del “quédate en casa”

Comparte esta entrada



Los meses pasan y el estado de alarma vuelve. Mientras, problemas básicos en la gestión de la crisis sanitaria permanecen. La forma en que se implantan medidas y se comunican a los ciudadanos sigue incurriendo en los mismos tres pecados originales. La recuperación del eslogan “quédate en casa” es buena muestra de ello.

Primer pecado: no se evalúan ni reconsideran las medidas, aunque haya dudas sobre su eficacia

La novedad de la pandemia ha supuesto que muchas
de las medidas que se han tomado no contaban aún con una evidencia empírica
sólida sobre cuál sería su eficacia cuando se llevaran a la práctica. Sin
embargo, en la implantación de restricciones no se han propuesto horizontes para
su evaluación y reconsideración. Un ejemplo muy ilustrativo es el del
establecimiento de la obligatoriedad de la mascarilla al aire libre incluso
cuando se puede mantener la distancia de seguridad. En la segunda semana de
julio la Generalitat implantó esta medida, entonces única en Europa, y el resto
de comunidades la copiaron en cascada.

La evidencia preliminar disponible hasta el
momento cuestiona el impacto que esta norma haya podido tener para frenar el
aumento de casos (gráfico 1). Mientras en España se mantenía esa restricción y la
epidemia se expandía, el número de nuevas infecciones permanecía bajo en casi
todos los países europeos (gráfico 2) donde no existía tal norma ni se utilizaba
mayoritariamente la mascarilla al aire libre de forma voluntaria. A pesar de
estas evidencias parciales y de la insistencia de la comunidad científica en la
importancia de realizar una evaluación independiente de la gestión de la crisis,
no se ha dado ningún paso en ese sentido, ni sobre esta medida ni sobre ninguna.

La copia de medidas ha sucedido también entre
países, como se ha puesto de relieve al inicio del otoño con el aumento de los
casos en el resto del continente europeo. Italia, Grecia y algunas ciudades
francesas han implantado la obligatoriedad generalizada de la mascarilla. Tras
la imposición del toque de queda en algunas regiones francesas, varios países
lo han establecido también, entre ellos España. Sin embargo, la evidencia de
que los toques de queda por sí solos son eficaces para combatir los contagios es
aún débil. Aunque parece que han sido efectivos en algunos países (la mayor
parte en desarrollo, como Jordania o Kenia), en otros o bien no ha tenido
ningún efecto sobre el crecimiento de casos (Israel) o si lo ha tenido es
difícil de diferenciar del efecto de otras medidas decretadas al mismo tiempo (la
Guyana Francesa o Melbourne). Convendría que en este nuevo estado de alarma las
autoridades españolas se plantearan la evaluación y reconsideración de las
nuevas normas en función de sus resultados.

Gráfico 1

Nota: Los círculos en las series representan la fecha de inicio de la obligatoriedad generalizada de la mascarilla al aire libre en cada comunidad.

Fuente: Ministerio de Sanidad.

Gráfico 2

Fuente: Our World in Data.

Segundo pecado: no incorporamos nuevos conocimientos

El segundo pecado es precisamente la nula
adaptación de la gestión de la crisis a los cambios. Una vez que se aprende
algo, no se reconsidera. No cabe duda de que el eslogan “quédate en casa” y la
profunda reducción de la movilidad funcionaron durante el confinamiento para
reducir la expansión de los casos. Sin embargo, una vez inmersos en la
desescalada una menor movilidad no ha significado por sí sola una mejor
evolución de la epidemia.

Baste tener en cuenta que durante el verano la
peor situación epidemiológica de España frente a otros países comunitarios (gráfico
2) se produjo a pesar de que la movilidad había crecido menos tras el
confinamiento que en los países vecinos, según datos de Google Mobility Report.
Tal y como ilustran los gráficos 3, 4 y 5, esto ha sucedido así en la movilidad
de distintos tipos (a tiendas y restaurantes, a parques y playas, y a lugares
de trabajo). Por otra parte, con la llegada del otoño los casos han aumentado
en la mayor parte de países europeos al mismo tiempo que se reducía la
movilidad. Esta pauta sugiere que no es quedarse en casa lo que hace disminuir
los casos, sino que los encuentros sociales se realicen en condiciones de
seguridad, sean donde sean (y serán seguros con más probabilidad si se realizan
al aire libre).

No puede pasarse por alto que en el resto de Europa la comunicación tras el confinamiento incidió decisivamente en la importancia de los espacios abiertos y la ventilación. Por ejemplo, este artículo en The Guardian de mediados de agosto se planteaba qué pasaría con el nuevo hábito británico de pasar tiempo al aire libre cuando llegara el otoño. En Grecia, la celebración de misas al aire libre se ha extendido. En el contexto europeo la escasa presencia de las recomendaciones sobre los espacios abiertos y la ventilación ha sido una excepción española y, de hecho, no ha estado encima de la mesa hasta que no se ha acercado el otoño. Esta atención corre el riesgo de desvanecerse con la vuelta a la recomendación de quedarse en casa.

La conversación pública se ha aferrado a la
evidencia del resultado del confinamiento de la primavera, sin atender al hecho
de que, desde la desescalada, la relación entre la reducción de la movilidad y
la de los casos ya no parece tan directa. El foco se ha centrado en cuánto
debe reducirse la movilidad, en lugar de en el cómo y en el dónde.
En consecuencia, se han dejado de lado políticas que fomentaran que la nueva
normalidad se desarrollara en condiciones seguras. Por ejemplo, no se han
ofrecido subvenciones para la compra de pérgolas y calefacciones de exterior
para restaurantes, ni para la adquisición de purificadores de aire con filtro
HEPA o medidores de CO2 para comprobar si un espacio cerrado está
convenientemente ventilado.

Una buena gestión de un fenómeno nuevo y cambiante
necesita la incorporación continua de nuevos conocimientos. Aferrarse a lo
aprendido como si de un mantra se tratara no sirve de nada.

Gráficos 3, 4 y 5

Fuente: Elaboración propia con datos del Informe de movilidad de Google (extraído el 25/10/2020).

Tercer pecado: mensajes simples, sin didáctica ni contenido

Esta rigidez en la toma de decisiones y en los
mensajes bebe del tercer pecado: la comunicación de las restricciones atiende
más a su forma que a su sentido. Se ha desistido de explicar adecuadamente las medidas
y, por lo tanto, de tratar a la población como personas adultas. Puede que la
estrategia de simplificar las normas busque facilitar su seguimiento, pero
también las hace poco flexibles. En el caso que nos ocupa, la ausencia de una
buena explicación acompañando la insistencia en la restricción de la movilidad
durante el confinamiento hizo más difícil cambiar la recomendación durante la
desescalada y fomentar las actividades en espacios abiertos. Si no se han
entendido las razones de una norma, tampoco se puede comprender que se cambie.

En esta vuelta a la recomendación de no salir del domicilio se acude de nuevo a un lenguaje simplista que no contribuye a que la población entienda dónde está el riesgo de contagio y por lo tanto sepa cómo aplicar la norma de acuerdo con sus circunstancias. Ceñirse al eslogan de “quédate en casa” conlleva no salir a dar paseos, a pesar de los beneficios que reportan y el nulo riesgo de contagio. “Quédate en casa” implica que muchos abuelos recibirán la visita de sus nietos en sus hogares, cuando sería más conveniente recomendar que se encontraran en un parque. “Quédate en casa” significa que no se tiene en cuenta el modo en que la población incorpora a su vida cotidiana mensajes vacíos que no se han explicado. “Quédate en casa” expresa la carencia de una visión amplia de las consecuencias a largo plazo para la salud física y mental de la población.

A lo largo de estos meses, medida y restricción se han convertido en sinónimos. La demanda de más iniciativa a los poderes públicos se ha centrado en la necesidad de más rastreadores y medios materiales y humanos en el sector sanitario. Pero hay mucho margen para ir más allá: evaluar las medidas tomadas y reconsiderarlas si es necesario, incorporar de forma sistemática esos nuevos conocimientos y explicar adecuadamente el sentido de las medidas a los ciudadanos. Estos cambios contribuirían a mejorar la gestión de la pandemia y a que los ciudadanos recuperen la confianza en las normas. No es necesario confesar o expiar estos tres pecados. Solo hay que dejar de cometerlos.

Comparte esta entrada



Leer más

Este sitio web utiliza cookies para que usted tenga la mejor experiencia de usuario. Si continúa navegando está dando su consentimiento para la aceptación de las mencionadas cookies y la aceptación de nuestra política de cookies, pinche el enlace para mayor información.

ACEPTAR
Aviso de cookies