A finales de octubre se celebró en Funcas un coloquio del ciclo “Economía y políticas de salud” sobre La transformación necesaria de la sanidad pública. Restricciones y propuestas desde la economía de la empresa y la economía de la salud. Participaron dos catedráticos eméritos de la Universidad Pública de Navarra, Juan Cabasés y Emilio Huerta, este último también investigador de Funcas, así como un destacado gestor sanitario Carlos Alberto Arenas, con una dilatada carrera como gerente de diversos hospitales, actualmente subdirector General de Calidad Asistencial, Seguridad y Evaluación del Servicio Murciano de Salud. La propuesta de Ley de Salud de Navarra (con aportaciones de los profesores Cabasés y Huerta), en fase actual de debate parlamentario, sirvió como motivación concreta para plantear los problemas generales que afectan a todo el Sistema Nacional de Salud español (SNS).
En la introducción al coloquio se señaló la existencia de una gran preocupación por el futuro del SNS. El profesor Ortún, destacado estudioso y largamente curtido en la gestión, lo diagnosticó en 2013 como “buen sistema, pero con pronóstico reservado”. Once años después considera que “se enfrenta a un mal pronóstico si no se llevan a cabo cambios profundos en su gestión”.
Es cierto que nuestro sistema presenta datos positivos. La “mortalidad prevenible” por 100.000 habitantes en España era en 2020 de 143 fallecidos frente a 180 de media en la UE y la ”mortalidad tratable” era el mismo año de 62 fallecidos frente a 92 por 100.000 (según datos de la Comisión Europea). Ambos indicadores nos aproximan al desempeño de la sanidad, a diferencia de la esperanza de vida, que recoge influencias muy diversas y no sólo de la asistencia sanitaria.
Pero se observan síntomas preocupantes. Según el Barómetro Sanitario de Octubre de 2024 la sanidad sería el segundo problema que más afecta personalmente a los españoles, tras las dificultades económicas, aunque se coloca como octavo problema de España. La población cubierta por algún seguro privado (sin contar los mutualistas de MUFACE, MUGEJU o ISFAS que eligen proveedor privado) ha pasado de 7,3 millones de personas (el 15,8% de la población) en 2015, a 10,3 millones (el 21,6% de la población) en 2022. Estas cifras se explican, en buena parte, por las listas de espera. Según el Barómetro Sanitario son ellas la causa principal del doble aseguramiento, lo que no puede extrañar, pues los últimos datos son los peores de la historia registrada. En 2023 la espera media para acceder a una cirugía no urgente era de 112 días; 87 días para una primera consulta con el especialista; 9 días para atención primaria, quizás el dato más preocupante, ya que superar las 48 horas de demora en AP es un mal indicador (Urbanos y Bernal 2024). Además, no se suele reparar en que las demoras tienen un cierto sesgo de clase social. Las más altas permanecen en lista de espera en menor proporción que las más bajas y cuando esperan, lo hacen durante menos tiempo (Simó 2017).
La política de personal rígidamente funcionarial se considera uno de los nudos gordianos que tienen apresado al SNS. Es imposible que éste aumente su eficiencia productiva y compita con el sector privado sin instrumentos de gestión de personal adecuados a la naturaleza compleja de los servicios que presta.
¿Cómo transformar el sistema sanitario para superar estos problemas? En su respuesta, Cabasés subrayó la necesidad de remover las estructuras que dificultan la eficiencia revisando la forma jurídica de los Servicios Regionales de Salud, dotando de personalidad jurídica a los centros y revisando el marco estatutario para el reclutamiento, la selección y la retención de profesionales. Aplicar sistemáticamente los principios del buen gobierno y mejorar radicalmente la motivación e incentivos de los profesionales serían también dos líneas de trabajo insoslayables. Huerta destacó que los gestores sanitarios también están apresados por su dependencia excesiva de las autoridades de Hacienda y de Función Pública, preocupadas por el control presupuestario y la uniformidad funcionarial y mucho menos por la calidad, la eficiencia productiva y los resultados en salud, lo que resulta demoledor para unos servicios altamente complejos, diversos y prestados por profesionales de muy alta especialización. Para liberar a los gestores sanitarios es necesario reforzar su capacidad de decisión con mayores dosis de independencia y responsabilidad manteniendo la rendición de cuentas. También es un gran obstáculo la estricta centralización de las decisiones en los gobiernos autonómicos, lo que en un entorno inestable y con rápido cambio técnico dificulta la adaptación a las necesidades locales y la innovación. Descentralizar hacia abajo en favor de los centros y servicios locales resulta indispensable. Garantizar la financiación es importante, pero la reforma de la arquitectura institucional no puede abandonarse, según el profesor Huerta.
Desde la primera línea de la gestión el doctor Arenas subrayó que el diagnóstico de los males del SNS es suficientemente conocido y hay que centrarse en la puesta en marcha de medidas transformadoras. Insiste en la idea de que el excesivo poder de Hacienda y Función Pública deriva en una dependencia de senda muy estricta y difícil de liberar. Señala que, a pesar de todo y gracias al impulso desde abajo, desde la microgestión, se están produciendo progresos en ciertas áreas, como la atención a domicilio o la atención primaria y comunitaria, según los informes FES. Hacia el futuro subraya las tensiones que provoca la rigidez de las estructuras si se emprenden acciones transformadoras. Un riesgo grave es que aumenten las desigualdades en el acceso a las nuevas y muy costosas nuevas tecnologías. Afrontarlo exige reforzar al máximo la cultura de evaluación para seleccionar las intervenciones que generan mejores resultados en salud en relación a su coste, así como los planes de desinversión (abandono de intervenciones no efectivas y no coste-efectivas), pues recuerda que se estima que un 30 % de las pruebas que se realizan son innecesarias.
En la sesión los ponentes aportaron muchas más ideas interesantes y de la audiencia también surgieron preguntas de gran interés. Un coloquio que contribuyó, pues, a difundir la idea de que detener el deterioro y mejorar el sistema sanitario público exige medidas regulatorias, de organización y de gestión y no sólo más recursos.
Vea aquí el coloquio La transformación necesaria de la sanidad pública. Restricciones y propuestas desde la economía de la empresa y la economía de la salud.
