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La economía de la salud pública en España (II)

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Este[1] es el segundo de una serie de artículos en la que estamos analizando de forma elemental la Economía de la salud pública en España. La importancia de las actividades y servicios de salud pública no se puede minusvalorar. Se ha estimado que de los 30 años de esperanza de vida ganados a lo largo del siglo xx, 25 se pueden atribuir a medidas de salud pública, tales como mejor nutrición, saneamiento y vivienda, etc., mientras que la asistencia sanitaria a los pacientes individuales habría contribuido con cinco años (Bunker et al. 1994). La vigilancia y control epidemiológico han conseguido contener ciertas epidemias. Las vacunas a lo largo de la historia han disminuido radicalmente morbilidad y mortalidad salvando millones de vidas (Andre et al. 2008) (Hidalgo et al 2013).

Además, estos servicios y herramientas —en particular los de prevención y vigilancia epidemiológica— se han revelado críticos para dar respuesta a la pandemia de la COVID-19, enfermedad infecciosa global nueva que, cuando debuta, nos golpea carentes de los conocimientos necesarios para atajarla, en especial sin vacunas disponibles, ni tratamientos específicos. La mejor respuesta y resultados de los países del Sudeste Asiático y de Alemania (desde luego en la primera ola) seguramente se pueden atribuir al despliegue de unos servicios de salud pública potentes, habiendo sido el tipo y características del sistema de asistencia sanitaria curativa individual relativamente indiferentes a la hora de evitar contagios, hospitalizaciones y fallecimientos (Lobo 2020).

Otra motivación para estudiar la
economía de la prevención y salud pública son las interrelaciones entre pandemias y crecimiento económico. En
esta ocasión no estamos ante una crisis económica que impacta y genera
consecuencias en la salud, sino ante una crisis sanitaria que tiene
consecuencias en la economía de todos los países. En particular, la
incertidumbre y la falta de confianza que genera la progresión de contagios,
hospitalizaciones y fallecimientos paraliza consumo e inversiones, sin que
quepa esperar que la economía se recupere si no se estabiliza la situación
sanitaria. No existe un balance compensatorio entre economía y salud. Los
países que más han contenido la pandemia son los que menos daños económicos han
sufrido y mejor se han recuperado, mientras que los que han respondido con
medidas laxas y han tenido menor éxito en su contención son también los que
peor evolucionan económicamente.

«Las inversiones en herramientas que permiten prevenir la enfermedad pandémica tienen altísimo retorno, lo que obliga a reorientar las prioridades económicas en el futuro hacia la vigilancia epidemiológica, rastreo, detección y seguimiento de contactos, vacunas, etc…».

Félix Lobo y Marta Trapero Bertrán

El FMI en las últimos Perspectivas de la Economía Mundial de abril de 2021 ha estimado una caída del PIB mundial en 2020 del 3,3%, sin precedentes históricos recientes, pero que podría haber sido tres veces mayor de no haber sido por las extraordinarias políticas de apoyo desplegadas. Cutler y Summers (2020) han estimado el coste total de la pandemia en los EE.UU teniendo en cuenta, además de las pérdidas de PIB, los costes sanitarios emergentes (muertes prematuras valoradas a partir del “valor estadístico” de la vida, morbilidad y discapacidad y problemas mentales resultantes) en 16 billones (doce ceros) de dólares, equivalentes al 90% de su PIB en un año. Para una familia media de cuatro miembros el quebranto alcanzaría los 200.000 dólares. Aproximadamente la mitad es pérdida de renta derivada de la recesión y la otra mitad pérdidas por vidas más cortas y menos saludables. En la Gran Recesión la reducción de producción sólo fue de un cuarto. Las distintas publicaciones de Funcas también están prestando gran atención a las consecuencias económicas de la COVID-19, tales como el nº 165 de 2020 de Papeles de Economía Española; SEFO, Spanish and International Economic & Financial Outlook últimos números y el libro de Ocaña et al. (2020), Impacto social de la pandemia en España. Una evaluación preliminar.

Una consecuencia es que las inversiones en herramientas que permiten prevenir la enfermedad pandémica tienen altísimo retorno, lo que obliga a reorientar las prioridades económicas en el futuro hacia la vigilancia epidemiológica, rastreo, detección y seguimiento de contactos, vacunas, etc… En España se ha estimado que la vigilancia epidemiológica de la pandemia tiene una ratio beneficio/coste de 7 a 1 (González López-Valcárcel, y Vallejo Torres 2021).

También hemos de tener presente que en las recesiones económicas los países tienden a reducir los gastos públicos sanitarios debido a las restricciones fiscales. Pero, entre ellos, los gastos en prevención y salud pública cuentan con elevadas probabilidades de ser recortados. Las razones —en circunstancias normales, bien distintas de las de una pandemia— son las siguientes:

  • Prioridad de las personas enfermas que
    requieren tratamiento,
  • Estos gastos tienen poca visibilidad y
    rentas electorales,
  • Producen beneficios difícilmente
    apreciables por cada individuo y sólo afloran a largo plazo, por lo que no
    concentran las demandas de los ciudadanos,
  • No tienen el apoyo de grupos de interés
    ni de organizaciones sindicales o profesionales poderosas.

Estas reducciones de gasto (popularmente recortes) pueden llegar a tener consecuencias negativas a corto y largo plazo en la salud de las personas. Algunas derivan de la propia crisis; otras pueden ser espoleadas por las políticas públicas, como la política de austeridad impuesta por la Unión Europea para responder a la crisis financiera de 2008-2014. Las repercusiones sobre la salud de la contención de los gastos sanitarios durante la Gran Recesión han sido un tema destacado de análisis en años pasados, aunque con conclusiones poco claras (Karanikolos et al. 2015). En España un estudio encontró que la crisis perjudicó a la salud mental de los españoles, pero debido a los trastornos psicológicos causados por el enorme paro, más que por las restricciones de gastos y servicios. Sin embargo, no encontró que la crisis se asociara, a corto plazo, a mayor incidencia de enfermedades crónicas como la EPOC, cardiovasculares, etc. (García-Gómez et al, 2016); (Oliva Moreno et al. 2018). Puede leerse una discusión breve de esta cuestión en Lobo (2017). Todo indica que, además de las trágicas mortalidad y morbilidad, las consecuencias indirectas para la salud de la pandemia van a ser muy superiores a las de la crisis financiera de 2008-2014.

En próximos artículos analizaremos el
nivel, la evolución, los componentes y las características del gasto público en
prevención y salud publica en España según las distintas fuentes disponibles.


[1] Este artículo se basa en el publicado por los mismos autores “El gasto público en servicios de prevención y salud pública en España antes de la COVID-19 (I). Los datos nacionales”, en Cuadernos de Información Económica, nº 280, enero-febrero 2021.

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La economía de la salud pública en España (I)

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Esta es la primera de una serie de notas en las que vamos a exponer algunas reflexiones y datos sobre la economía de la salud pública en España[1]. Conviene empezar distinguiendo los términos salud pública, medicina preventiva, asistencia sanitaria individual y sanidad pública. La salud pública se define actualmente con una visión muy amplia como “la ciencia y el arte de mejorar la salud de la población mediante los esfuerzos organizados de la sociedad” (Lumbreras Lacarra y Hernádez Aguado 2018). Comprendería las siguientes actividades:

  1. Vigilancia y valoración del estado de salud de la población,
  2. Búsqueda de políticas efectivas,
  3. Promoción de la salud, que intenta fomentar la salud de la población, trabajando con los ciudadanos y las comunidades para que adquieran un mejor control de su salud,
  4. Prevención de enfermedades. Comprendería, en esta visión amplia, cuatro niveles de prevención:
    • primaria  (actuar antes de que la enfermedad aparezca),
    • secundaria  (actuar en fases presintomáticas),
    • terciaria (una vez enfermo, intentar paliar los efectos de la enfermedad),
    • cuaternaria (intentar evitar, reducir y paliar el perjuicio provocado por la intervención médica),
  5. Desarrollo de programas y servicios sanitarios efectivos que protejan la salud,
  6. Evaluación de las políticas, estrategias y servicios de salud pública (ibíd.).

Estas concepciones amplias no se reflejan plenamente en las estadísticas internacionales de gasto en salud pública ya que por razones pragmáticas —precisar bien sus límites— tienen que ser más conservadoras.

La Organización Mundial de la Salud ha definido la salud pública destacando sus contenidos, diciendo que “es el esfuerzo organizado de la sociedad, principalmente mediante sus instituciones públicas, para mejorar, promover, proteger y restaurar la salud de la población mediante acciones colectivas”. (PAHO 2002).

El término medicina preventiva ha sido también tradicionalmente utilizado, aunque por poner el énfasis sólo en la dimensión recién enumerada en el punto 4), seguramente hoy en día es demasiado restrictivo.

En todo caso, debe quedar claro que la salud pública se refiere a actividades organizadas orientadas a la sociedad o grupos sociales y no dirigidas a tratar las enfermedades de los pacientes individuales, que es el objeto de la medicina clínica. También debe quedar claro que la salud pública es una disciplina científica (íntimamente relacionada con la Epidemiología), una práctica profesional y un conjunto de instituciones que desarrollan y prestan servicios de salud pública (Wojtczak 2003).

La prevención es lo más relevante frente a una pandemia. Incluye la vigilancia epidemiológica, es decir, la detección y diagnóstico de infectados, seguimiento de casos a corto y medio plazo (por ejemplo, con estudios serológicos de prevalencia), rastreo de sus contactos, establecimiento y control de cuarentenas y recogida y tratamiento de la información resultante (en inglés se habla de Test, Tracking y Tracing (TTT) para designar las tres primeras actividades).

En cambio, los servicios de asistencia sanitaria individual
diagnostican y tratan las enfermedades de personas concretas, como cuando me
operan de menisco o me cuidan la COVID-19. Idealmente, ambas facetas, salud
pública y asistencia sanitaria individual, deberían ir coordinadas. Su
naturaleza, sin embargo, es distinta.

Desde el punto de vista de la Economía, las actividades de salud pública presentan fuertes efectos externos, e incluso carácter de bienes públicos, por lo que el mercado falla y no pueden ser suministradas con generalidad por empresas privadas, y tiene que ser el Estado el que garantice estos servicios, con independencia de que organice o no un sistema público de asistencia sanitaria individual. De hecho, hay países —sobre todo en vías de desarrollo— con buenos servicios de salud pública y sistemas elementales de asistencia sanitaria individual (Kerala en la India, o Vietnam).

En cambio, la atención sanitaria individual técnicamente es un bien privado que puede ser suministrado por el mercado. Pero, para evitar la flagrante injusticia de que quien no pueda pagarlo no reciba tratamiento o intervenido quirúrgicamente si lo necesita, los Estados del Bienestar sufragan y organizan la asistencia sanitaria individual. En Economía Pública estos bienes, técnicamente privados, que la sociedad decide financiar por razones de equidad se designan como “bienes de mérito” o “merecedores de tutela”.

Para terminar con las precisiones
terminológicas aclaremos que en el lenguaje ordinario, al menos en España,
hablamos de sanidad pública
refiriéndonos al conjunto de servicios de salud pública y de asistencia
sanitaria individual que financia el Estado, pero debe quedar claro que los
primeros los proporciona por razones de eficiencia (cubrir un fallo del
mercado) y los segundos por razones de equidad.

En una próxima nota comentaremos la
importancia económica de las actividades y los servicios de salud pública.


[1]
Se basan en los artículos publicados por los mismos autores “El gasto público
en servicios de prevención y salud pública en España antes de la COVID-19 (I).
Los datos nacionales”
y “El gasto público en servicios de prevención y salud pública en España antes de la COVID -19 (II). Los datos internacionales”, en Cuadernos
de Información Económica, nº 280 y 281, 
enero-febrero y marzo-abril 2021.

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