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La (des)organización de la evaluación de la eficiencia de medicamentos y otras tecnologías sanitarias en España

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En España, actualmente, el desarrollo de la evaluación de la eficiencia de las tecnologías sanitarias (EETS) corre a cargo de una compleja y confusa constelación de instituciones, organismos, órganos, unidades y redes que, más que constituir una organización, deriva en una desorganización. Esta confusión dificulta el funcionamiento y la coordinación, derrocha recursos escasos, especialmente de personal altamente cualificado, limita los esfuerzos meritorios e indudables que realizan las organizaciones y las personas participantes y devalúa los nada desdeñables logros y progresos alcanzados. Así, resultan perjudicados el Sistema Nacional de Salud (SNS), los ciudadanos y las empresas productoras o comercializadoras.

Esta es la principal conclusión de una nota técnica recientemente publicada por Funcas, segunda de una serie de tres, cuyos autores somos Juan Oliva, José Vida y el firmante de este artículo. La primera analiza la evolución de la regulación y la práctica de la EETS y la tercera ofrece propuestas de reforma. En este blog ya hemos comentado en qué consiste la EETS, las barreras que se le oponen, su muy insuficiente regulación, su desarrollo en la práctica y las últimas tendencias.

Este segundo documento parte de las aportaciones de la teoría sociológica, jurídica y económica (Weber, Milgrom y Roberts…) sobre la Administración “ideal”, el Estado de Derecho y la importancia de las organizaciones como “factor productivo”. En su aplicación a los procesos técnicos de EETS las ideas fuerza son la eficacia, la independencia respecto de los vaivenes y las decisiones políticas, combinada con control democrático y la concepción moderna del buen gobierno.

Cuatro cuestiones organizativas
transversales determinan el sino de la EETS en nuestro país. La Unión Europea carece de mandato para imponer un
modelo, aunque puede garantizar la coordinación, tal y como hace en el
Reglamento (UE) 2021/2282. A nivel interno, al Estado corresponde la competencia
para realizar la evaluación económica de las prestaciones sanitarias básicas de
la cartera común, mientras que las CC.AA. pueden evaluar las prestaciones
complementarias no financiadas a nivel estatal, así como las básicas, siempre
que sea para optimizar su gestión y no para dificultar su acceso. Por otro
lado, los medicamentos siguen en España regulaciones y procesos de evaluación
separados y estancos respecto de las demás tecnologías sanitarias, escisión que
impide aprovechar economías de escala y recursos humanos muy especializados,
además de que la separación es técnicamente cada vez menos clara. En cuarto
lugar, se destacan los problemas organizativos generales del Ministerio de
Sanidad: postergación de las políticas de salud y asistencia sanitaria,
insuficiente liderazgo (26 ministros en 45 años),
estructura orgánica reducida, mutilación de órganos clave, escasez y
envejecimiento del personal,
retribuciones reducidas y ausencia de un mecanismo garante de su
especialización.

El análisis de las entidades
relacionadas con la evaluación de la eficiencia de los medicamentos (Dirección
General de Cartera de Servicios del SNS y Farmacia, Consejo Interterritorial
del Sistema Nacional de Salud y su Comisión Permanente de Farmacia, la Comisión
Interministerial de Precios de Medicamentos, la Agencia Española de
Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), el Comité Asesor para la
Financiación de la Prestación Farmacéutica) revela que no tienen una
organización suficiente. Sólo la AEMPS es un organismo técnico potente, aunque
no es independiente del poder político. La Red de Evaluación de Medicamentos
sólo ha funcionado dos años y medio, hasta ser liquidada por una sentencia de
la Audiencia Nacional de 26 de junio de 2023, por obvias razones de falta de
sustento legal.

La evaluación de eficiencia de las demás tecnologías sanitarias tiene también problemas organizativos. Su arquitectura separa adecuadamente las misiones de evaluación técnica y decisión, pero sin garantías legales de la independencia de la primera. Las “agencias” que integran la Red Española de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, son pequeñas unidades administrativas con pocos recursos, debilidad que alcanza notoriamente a la estatal, una unidad menor dentro del Instituto de Salud Carlos III, integrado, al menos orgánicamente, en el Ministerio de Ciencia y no en Sanidad. Quedan dudas sobre si una estructura “en red” concuerda con el reparto competencial entre el estado y las comunidades autónomas (CC. AA.); si es más o menos operativa que una entidad única alternativa de ámbito nacional (costes de transacción frente a costes de organización) y si los entes integrantes alcanzan una dimensión crítica mínima.

Las deficiencias organizativas generales en
la EETS que identifica la nota técnica son, en definitiva, las siguientes:

  • Ausencia de un diseño de conjunto del sistema y exceso de órganos y organismos intervinientes.
  • Carencia de un marco normativo completo.
  • Falta de garantías legales y organizativas para la plena realización de los principios de buen gobierno (eficacia y competencia, independencia técnica, transparencia, rendición de cuentas, participación…).
  • No separación entre los procesos de evaluación económica de los medicamentos y de decisión.
  • Insuficiente coordinación entre el Gobierno/AGE y las CC. AA.
  • Plantillas de personal técnico, manifiestamente insuficientes.

El
documento, con base en su detallado diagnóstico, concluye que resulta
imperativo sustituir esta desorganización por un sistema coherente. Se impone una
reforma con visión de conjunto, estratégica, que tenga presente que el progreso
y la sostenibilidad del SNS dependen de una EETS de amplia cobertura, bien
regulada y organizada, con calidad metodológica e independencia intelectual y
correctamente dotada de medios y personas.

El webinario de Economía y Políticas de Salud celebrado el pasado 12 de diciembre de 2023 en el que se presentaron estas notas técnicas es fácilmente accesible en el canal de Youtube de Funcas.

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La economía de la salud pública en España (I)

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Esta es la primera de una serie de notas en las que vamos a exponer algunas reflexiones y datos sobre la economía de la salud pública en España[1]. Conviene empezar distinguiendo los términos salud pública, medicina preventiva, asistencia sanitaria individual y sanidad pública. La salud pública se define actualmente con una visión muy amplia como “la ciencia y el arte de mejorar la salud de la población mediante los esfuerzos organizados de la sociedad” (Lumbreras Lacarra y Hernádez Aguado 2018). Comprendería las siguientes actividades:

  1. Vigilancia y valoración del estado de salud de la población,
  2. Búsqueda de políticas efectivas,
  3. Promoción de la salud, que intenta fomentar la salud de la población, trabajando con los ciudadanos y las comunidades para que adquieran un mejor control de su salud,
  4. Prevención de enfermedades. Comprendería, en esta visión amplia, cuatro niveles de prevención:
    • primaria  (actuar antes de que la enfermedad aparezca),
    • secundaria  (actuar en fases presintomáticas),
    • terciaria (una vez enfermo, intentar paliar los efectos de la enfermedad),
    • cuaternaria (intentar evitar, reducir y paliar el perjuicio provocado por la intervención médica),
  5. Desarrollo de programas y servicios sanitarios efectivos que protejan la salud,
  6. Evaluación de las políticas, estrategias y servicios de salud pública (ibíd.).

Estas concepciones amplias no se reflejan plenamente en las estadísticas internacionales de gasto en salud pública ya que por razones pragmáticas —precisar bien sus límites— tienen que ser más conservadoras.

La Organización Mundial de la Salud ha definido la salud pública destacando sus contenidos, diciendo que “es el esfuerzo organizado de la sociedad, principalmente mediante sus instituciones públicas, para mejorar, promover, proteger y restaurar la salud de la población mediante acciones colectivas”. (PAHO 2002).

El término medicina preventiva ha sido también tradicionalmente utilizado, aunque por poner el énfasis sólo en la dimensión recién enumerada en el punto 4), seguramente hoy en día es demasiado restrictivo.

En todo caso, debe quedar claro que la salud pública se refiere a actividades organizadas orientadas a la sociedad o grupos sociales y no dirigidas a tratar las enfermedades de los pacientes individuales, que es el objeto de la medicina clínica. También debe quedar claro que la salud pública es una disciplina científica (íntimamente relacionada con la Epidemiología), una práctica profesional y un conjunto de instituciones que desarrollan y prestan servicios de salud pública (Wojtczak 2003).

La prevención es lo más relevante frente a una pandemia. Incluye la vigilancia epidemiológica, es decir, la detección y diagnóstico de infectados, seguimiento de casos a corto y medio plazo (por ejemplo, con estudios serológicos de prevalencia), rastreo de sus contactos, establecimiento y control de cuarentenas y recogida y tratamiento de la información resultante (en inglés se habla de Test, Tracking y Tracing (TTT) para designar las tres primeras actividades).

En cambio, los servicios de asistencia sanitaria individual
diagnostican y tratan las enfermedades de personas concretas, como cuando me
operan de menisco o me cuidan la COVID-19. Idealmente, ambas facetas, salud
pública y asistencia sanitaria individual, deberían ir coordinadas. Su
naturaleza, sin embargo, es distinta.

Desde el punto de vista de la Economía, las actividades de salud pública presentan fuertes efectos externos, e incluso carácter de bienes públicos, por lo que el mercado falla y no pueden ser suministradas con generalidad por empresas privadas, y tiene que ser el Estado el que garantice estos servicios, con independencia de que organice o no un sistema público de asistencia sanitaria individual. De hecho, hay países —sobre todo en vías de desarrollo— con buenos servicios de salud pública y sistemas elementales de asistencia sanitaria individual (Kerala en la India, o Vietnam).

En cambio, la atención sanitaria individual técnicamente es un bien privado que puede ser suministrado por el mercado. Pero, para evitar la flagrante injusticia de que quien no pueda pagarlo no reciba tratamiento o intervenido quirúrgicamente si lo necesita, los Estados del Bienestar sufragan y organizan la asistencia sanitaria individual. En Economía Pública estos bienes, técnicamente privados, que la sociedad decide financiar por razones de equidad se designan como “bienes de mérito” o “merecedores de tutela”.

Para terminar con las precisiones
terminológicas aclaremos que en el lenguaje ordinario, al menos en España,
hablamos de sanidad pública
refiriéndonos al conjunto de servicios de salud pública y de asistencia
sanitaria individual que financia el Estado, pero debe quedar claro que los
primeros los proporciona por razones de eficiencia (cubrir un fallo del
mercado) y los segundos por razones de equidad.

En una próxima nota comentaremos la
importancia económica de las actividades y los servicios de salud pública.


[1]
Se basan en los artículos publicados por los mismos autores “El gasto público
en servicios de prevención y salud pública en España antes de la COVID-19 (I).
Los datos nacionales”
y “El gasto público en servicios de prevención y salud pública en España antes de la COVID -19 (II). Los datos internacionales”, en Cuadernos
de Información Económica, nº 280 y 281, 
enero-febrero y marzo-abril 2021.

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salud-mental-en-tiempos-de-pandemia:-volvamos-a-la-confianza-en-el-futuro

Salud mental en tiempos de pandemia: volvamos a la confianza en el futuro

Nadie se sorprenderá al saber que la crisis
sanitaria y económica está dejando una huella significativa en la salud mental
de la población. Las evidencias sobre las consecuencias psicológicas de
desastres, cuarentenas y desempleo eran ya abundantes antes de la epidemia del
COVID-19, pero la aplicación masiva de medidas de confinamiento en todo el
mundo ha supuesto un experimento psicológico sin precedentes que avala
hallazgos anteriores.

Siguiendo estudios realizados en China, diversos equipos de investigación europeos recogieron información sobre salud mental durante el confinamiento. Los resultados de estas encuestas confirman en países como Austria, Italia o Reino Unido la alta prevalencia de problemas de ansiedad, estrés e insomnio durante el confinamiento y su aumento respecto a momentos anteriores en los casos en los que se dispone de datos comparables. Existe un consenso considerable en que el empeoramiento de la salud mental sería más grave entre las mujeres y los que viven con niños, así como en el efecto positivo de la confianza en las autoridades sanitarias y las medidas tomadas.

En España, varios equipos han producido y analizado este tipo de evidencia. Por ejemplo, en un estudio sobre el País Vasco más del 25% de los participantes reportaron síntomas de depresión, ansiedad o estrés durante el confinamiento [1]. Otro análisis sobre el conjunto de España arroja también resultados preocupantes: el 36% de la población habría sufrido un impacto psicológico moderado o severo [2]. También, según datos producidos por la Universitat Autònoma de Barcelona e ISTAS-CCOO, un 12% de los asalariados empezaron a tomar tranquilizantes o somníferos durante el confinamiento y otro 3,4% aumentaron la dosis que ya consumían.

Además de los efectos derivados del confinamiento, queda constancia de la relación entre la situación laboral y el deterioro de la salud mental. Un grupo de investigadores de la Universidad de Oviedo ha confirmado que durante el confinamiento los desempleados y los trabajadores en ERTE sufrían un mayor riesgo de salud mental[3].  Estos resultados respaldan las evidencias anteriores sobre las consecuencias psicológicas del desempleo. Investigaciones previas del mismo equipo asturiano ya encontraban un mayor riesgo de salud mental entre los desempleados en España (del 5,5%).

«Uno de los determinantes de la salud mental que pusieron de relieve los datos producidos durante el confinamiento es la confianza en las autoridades sanitarias y en la eficacia de las normas. Sin embargo, en España esta confianza puede estar seriamente dañada debido a la creciente politización de las decisiones relativas a la gestión de la crisis y la consecuente sensación de descontrol»

Aunque aún no se dispone de evidencia empírica sobre cómo ha evolucionado la salud mental en España tras la desescalada, se puede esperar que no haya vuelto a los niveles pre-COVID. Un meta-análisis publicado en The Lancet a finales de febrero daba cuenta de la permanencia en el tiempo de las consecuencias psicológicas de los confinamientos. De hecho, algunos estudios encuentran que entre tres y seis meses después de ciertos desastres se produce una segunda epidemia relacionada con problemas de salud mental. Esta segunda ola puede tener implicaciones importantes en la productividad a través del aumento del absentismo.

En España la atención a los problemas de salud mental en la gestión de la pandemia ha sido escasa o incluso nula, a pesar de estas evidencias. Ya durante el confinamiento la prohibición de salidas para paseos o deporte (que hubieran contribuido al bienestar psicológico) fue una excepción en el contexto europeo. Tampoco se han emprendido acciones específicas en este sentido tras la desescalada. Sin embargo, hay algunos indicios que apuntan a la persistencia de problemas psicológicos, como la evolución de la búsqueda en internet de la palabra “ansiedad” en España (gráfico 1). El indicador de “interés de búsqueda” de Google va de 0 a 100 y toma el valor 100 cuando un término de búsqueda alcanza su popularidad máxima en una región y momento determinado, y el 50 cuando el término es la mitad de popular que el máximo. Esta variable se mantenía en el entorno del 65 hasta febrero de 2020, pero se disparó en coincidencia con la declaración del estado de alarma y alcanzó su máximo en la segunda semana del confinamiento. Aunque tras la desescalada ha descendido, no ha vuelto al nivel previo sino que se mantiene por encima de 75 e, incluso, se adivina una pequeña subida durante el mes de septiembre.

Gráfico 1

Fuente: Elaboración propia a partir de datos de Google Trends.

La escasa sensación de normalidad durante el verano en España y la temprana vuelta al aumento de casos han podido contribuir a perjudicar la salud mental de la población que, al contrario que otras sociedades del entorno europeo, apenas ha tenido un descanso psicológico este verano. Pero, además, ha de tenerse en cuenta que uno de los determinantes de la salud mental es la confianza en las autoridades sanitarias y en la eficacia de las normas. En España esta confianza puede estar seriamente dañada debido a la creciente politización de las decisiones relativas a la gestión de la crisis y la consecuente sensación de descontrol.

«Afirmar que la situación en algunos hospitales es difícil (y que lo será durante semanas) no es incompatible con explicar que la expansión de la epidemia se está conteniendo. No es menor el riesgo social de que la sociedad crea que la enorme disrupción que se han visto obligados a hacer en sus vidas no sirve para nada».

Por otra parte, la forma en que se trata la información epidemiológica en los medios de comunicación puede tener también algunas consecuencias perjudiciales. La mayor atención que prestamos los seres humanos a las noticias negativas tiene incentivos perversos sobre los medios de comunicación, que presentan pocas noticias positivas, aunque las haya. Sirvan de ejemplo las crónicas internacionales sobre la pandemia: solo se recoge información sobre territorios y momentos en los que la evolución es negativa, pero no cuando esta mejora. Se ofrece así una visión sesgada y desesperanzadora que induce a pensar que todo va mal en todas partes. Lo ilustra claramente el caso de la ciudad de Nueva York, que fue objeto de gran cobertura mediática en marzo y abril cuando era el epicentro mundial de la pandemia. Desde junio la evolución de los casos allí ha estado muy contenida pero apenas ha tenido protagonismo en la conversación pública sobre la evolución de la pandemia.

Algo similar ha sucedido respecto a la información sobre el coronavirus en España. La omnipresencia mediática de datos sobre el avance de los casos, hospitalizaciones y fallecimientos es incontestable. Pero, a pesar de que desde hace semanas la evolución de los casos diarios sugiere que la expansión de la epidemia puede estar ralentizándose tanto en el total de España como en Madrid (gráficos 2 y 3), la atención por parte de los medios de comunicación ha sido escasa. Los datos sobre hospitalizaciones parecen confirmar esta tendencia, aunque aún no se ha producido su traslación a los números relativos a UCIs y fallecimientos que, al menos en la primera ola, sucede con posterioridad. 

Gráfico 2

Fuente: Elaboración propia a partir de datos del Ministerio de Sanidad.

Gráfico 3

Fuente: Elaboración propia a partir de datos del Ministerio de Sanidad.

No se trata de lanzar las campanas al vuelo, sino de transmitir a la población una visión completa que facilite una reflexión informada y templada de lo que está pasando. Afirmar que la situación en algunos hospitales es difícil (y que lo será durante semanas) no es incompatible con explicar que la expansión de la epidemia se puede estar conteniendo. No es menor el riesgo social de que hacer creer a las personas que la enorme disrupción que se han visto obligadas a hacer en sus vidas no sirve para nada.

La creencia de que estamos abocados al abismo bloquea cualquier estrategia de mejora, individual o colectiva. Ha sido la confianza en que el futuro puede ser mejor lo que ha hecho crecer a las sociedades, la que hace que las empresas inviertan y que las personas trabajen por sus vidas profesionales y personales. Si apostamos por la reflexión sosegada, sin ingenuidad pero informada, aún estamos a tiempo de recuperar esa confianza.


[1] Ozamiz-Etxebarria, N., Idoiaga Mondragon, N., Dosil Santamaría, M., & Picaza Gorrotxategi, M. (2020). Psychological symptoms during the two stages of lockdown in response to the COVID-19 outbreak: an investigation in a sample of citizens in Northern Spain. Frontiers in Psychology11, 1491.

[2] Rodríguez-Rey, R., Garrido-Hernansaiz, H., & Collado, S. (2020). Psychological impact and associated factors during the initial stage of the coronavirus (COVID-19) pandemic among the general population in Spain. Frontiers in psychology11, 1540.

[3] Escudero-Castillo, I.; Mato Díaz F.J; Rodriguez-Alvarez, A. (2020). Furloughs, teleworking and other work situations during the COVID-19 lockdown: impact on mental well-being. 18th ISQOLS Annual Conference.

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