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La atención primaria, vista desde la economía. Un seminario virtual de Funcas

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La Atención
Primaria a la salud (AP), una parte fundamental del sistema sanitario público
español, ha despertado en los últimos meses gran preocupación social por las
demoras en las consultas y porque sus profesionales, especialmente los médicos
y en Madrid, se han puesto en huelga. Actualmente la población con seguros
privados está creciendo. Más del 30% del gasto sanitario es financiado
privadamente.

En España, desde
mediados de los años ochenta del pasado siglo, se ha desplegado una estructura
de AP relativamente potente y bien situada en las comparaciones internacionales.
Estas estructuras no existen en todos los países desarrollados sino sólo en
algunos, como el Reino Unido o los países nórdicos, además del nuestro. Los
problemas actuales han evolucionado en un proceso que ya dura años. Desde luego
la pandemia de la COVID-19 sobrecargó y tensionó el sistema y también se
denuncia la escasez de recursos y personal. Pero parece que los males son más
profundos.

La AP responde a la concepción de que, idealmente, deben funcionar unos servicios multidisciplinares integrales, que, con el foco puesto en el paciente y con visión global, coordinen todas las actuaciones que le afecten, que sirvan de contacto inicial accesible con capacidad resolutiva de gran parte de los problemas de salud y que sean capaces de proporcionar “longitudinalidad asistencial” (relación estable en el tiempo entre el equipo de AP y cada uno de sus pacientes, que favorezca la promoción de su salud y la prevención y el seguimiento de su evolución a través de todos los episodios de enfermedad y supervisando sus tratamientos). Hay razones teóricas y fundamento empírico para afirmar que una buena AP se asocia con menores costes, mayor satisfacción de la población, mejores indicadores de salud y menor uso de medicamentos (véase el Informe SESPAS 2012).

El 1 de marzo pasado Funcas celebró un seminario virtual de la serie de “Economía y políticas de salud: de la investigación a la acción”, para tratar de discernir los problemas profundos de la AP, especialmente desde el punto de vista de la Economía y a la luz de las investigaciones con fundamento empírico de las diversas disciplinas implicadas. Fue ponente un gran especialista, Vicente Ortún, Profesor emérito de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona, y comentaristas Remedios Martín Álvarez, médico de familia en el equipo de AP de Vallcarca-Sant Gervasi (Barcelona) y presidenta de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) y Juan Simó Miñana, también médico, del centro de salud de Rochapea-Pamplona, y editor del muy difundido blog “Salud, dinero y atención primaria”.

En la sesión se
puso de manifiesto que existen problemas muy importantes de organización,
política de personal e incentivos, que van mucho más allá de la escasez de
recursos y tienden a ser ignorados en la discusión pública y política. Entre
ellos una organización actual muy burocrática, una rara avis en el mundo, que trata a los servicios sanitarios como
negociados estatales decimonónicos que debería ser sustituida por otras
fórmulas organizativas, como un sistema de autonomía organizativa responsable
para la AP del que ya hay experiencias (Entidades de Base Asociativa, EBA
catalanas). Igualmente se propuso descargar a los médicos y enfermeras de
tareas administrativas, reorganizar y compartir entre todo el equipo visitas y
otras actividades autogeneradas (control de crónicos y niños sanos…), gestión
de la demanda por enfermería, etc.

También se insistió
en la rígida gestión de personal. Tratándose de unos profesionales de larga y
compleja formación, alta especialización y elevadas expectativas, sorprende la
ausencia de métodos de selección modernos, carrera profesional y evaluación del
desempeño.

En cuanto a la
falta de incentivos correctos se puso de relieve el probado potencial
trasformador que podría tener la financiación capitativa, frente a presupuestos
y salarios, y pago por acto controlado para ciertas actividades. A nivel
individual los incentivos también son insuficientes, no sólo en cuanto a nivel
de remuneraciones, sino también por el abandono de las demás dimensiones de la compensación
laboral. Así, la Medicina Familiar y Comunitaria “cotiza a la baja”: pérdida de
poder, prestigio, influencia, vocaciones… Entre los 3.000 primeros puestos MIR
pocos son MFC y las administraciones tienen dificultades para incorporar a los
ya formados porque la organización no hace atractivas las condiciones de
trabajo.

Entre otras
aportaciones Remedios Martín expuso en detalle las propuestas de los propios
profesionales y Juan Simó recordó su idea del “descremado sociológico” de la AP.
Los colectivos con poder de decisión (políticos y funcionarios) y creadores de
opinión (periodistas) no la utilizan porque tienen regímenes privilegiados
alternativos. El desconocimiento subsiguiente le priva de prioridad.

Acceda aquí
al programa, al vídeo completo de la sesión y a las diapositivas del profesor
Ortún.

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Equilibrar salud y economía

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Con diferente grado de comprensión y tolerancia,
en la mente de todos está una regla no escrita hoy: equilibrar salud y
economía. La salud es lo primero. Vivir para preguntarse luego cómo. La
estrategia de tratar de controlar brotes es probablemente la única disponible,
pero no está exenta de riesgos. Las cifras de contagios (con más de 100 brotes
declarados) indican que en muchos lugares se está peor que cuando se decretó el
fin del estado de alarma e incluso en algún caso, peor que a principios de
marzo. Ahora se hacen muchos más test PCR, por lo que es difícil comparar
cifras, pero ninguna autoridad sanitaria lo está aclarando adecuadamente.
Parece que algunos territorios hacen test y detectan de forma más rápida y
eficaz que otros lo que, paradójicamente, les puede estar acercando a mayores
restricciones a la movilidad o incluso confinamientos.

Por otro lado, parece que la covid-19 ha perdido
virulencia, al menos, en términos de ingresos hospitalarios y uso de las UCI,
pero el contagio aumenta. Parece preocupar el papel de los asintomáticos pero
se enfatiza insuficientemente, con lo que siguen los comportamientos
irresponsables de algunos. Los números reproductivos —a cuántos casos
secundarios puede llegar a infectar un sujeto ya infectado— han vuelto a
situarse por encima de 1, como en el mes de marzo. La OMS reconoce que ningún
país puede erradicar el coronavirus de momento.

«Parece necesario el uso obligatorio de mascarilla y otras medidas de distancia social y preventivas. El buen funcionamiento de la asistencia primaria y de los sistemas de rastreo, asimismo, serán de vital importancia».

Santiago Carbó

Se precisa información más contrastada y
transparente. Entre comunidades autónomas —y dentro de las mismas— hay
discrepancias con poco sentido, que generan confusión y pueden empeorar la
incertidumbre económica. Parece necesario el uso obligatorio de mascarilla y otras
medidas de distancia social y preventivas. El buen funcionamiento de la
asistencia primaria y de los sistemas de rastreo, asimismo, serán de vital
importancia. Parece que en plena campaña turística (que será mala, sin
paliativos) haya miedo a asustar, a tener que cerrar o a ahuyentar al turista
con la obligatoriedad de la mascarilla. Estamos solo al principio de la
temporada alta y, tal y como van las cosas y si no se actúa desde ya (aunque
vamos tarde), todo puede ponerse muy feo en términos de brotes a finales de
julio o en agosto. Volvemos a ir por detrás de la curva.

En breve llegarán muchos más turistas extranjeros
(por ejemplo, del Reino Unido) y todo puede complicarse aún más si no se exigen
tests en origen y tampoco se observan nuestras normas. La paradoja del verano
de la covid-19 en España es el corazón operativo —el centro de Madrid— en
cuasiparálisis y algunas playas a reventar. También destaca lo poco que se sabe
de los planes para el otoño, tanto sanitariamente (vacunación de la gripe, prevención,
profilaxis) como en otros términos con mayor impacto económico (enseñanza
presencial o virtual en la educación secundaria, universidad…). Parece que hay
miedo a ser transparente sobre esos planes.

Si se explican bien los escenarios posibles, nos podemos preparar mejor y con más confianza. Las dudas, la falta de transparencia y actuar con prisa cuando se compliquen las cosas sanitariamente, solamente traerá problemas. Y de los grandes.

Este artículo se publicó originalmente en el diario El País.

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